Esfuerzosen la espalda lo experimentan 4 de cada 5 personas al menos una vez en la vida. Para los trabajadores, soncausa más común de discapacidadlo que determina su importancia social y económica en todos los países del mundo. Entre las enfermedades asociadas con el dolor en la columna lumbar y las extremidades, la osteocondrosis ocupa uno de los lugares principales.
La osteocondrosis espinal (OP) es una lesión degenerativa-distrófica de la misma, partiendo del núcleo pulposo del disco intervertebral, extendiéndose al anillo fibroso y otros elementos del segmento espinal, con un frecuente efecto secundario sobre las formaciones neurovasculares adyacentes. Bajo la influencia de cargas estáticas y dinámicas desfavorables, el núcleo pulposo elástico (gelatinoso) pierde sus propiedades fisiológicas: se seca y secuestra con el tiempo. Bajo la influencia de cargas mecánicas, el anillo fibroso del disco intervertebral, que ha perdido su elasticidad, sobresale y, posteriormente, fragmentos del núcleo pulposo caen a través de sus grietas. Esto conduce a la aparición de dolor agudo (lumbago), porque. las partes periféricas del anillo fibroso contienen receptores del nervio de Luschka.
Etapas de la osteocondrosis
El proceso patológico intradiscal corresponde al estadio 1 (período) (OP) según el de Ya. Yu propuso la clasificación. Popelyansky y A. I. Osna. En el segundo período, no solo se pierde la capacidad de depreciación, sino también la función de fijación con el desarrollo de hipermovilidad (o inestabilidad). En el tercer período, se observa la formación de una hernia discal (protrusión). Dependiendo del grado de su prolapso, el disco herniado se dividesaliente elásticosi hay un abultamiento uniforme del disco intervertebral, yprominencia secuestrada, caracterizado por una ruptura desigual e incompleta del anillo fibroso. El núcleo pulposo se mueve hacia estos sitios de ruptura y crea protuberancias locales. En una hernia discal parcial, se rompen todas las capas del anillo y posiblemente el ligamento longitudinal posterior, pero el espolón herniario en sí aún no ha perdido el contacto con la porción central del núcleo. Un disco completamente herniado significa que no sus fragmentos individuales, sino todo el núcleo, prolapsan en la luz del canal espinal. Según el diámetro de la hernia discal, se dividen en foraminal, posterolateral, paramediano y mediano. Las manifestaciones clínicas de una hernia de disco son diversas, pero a menudo se desarrollan varios síndromes de compresión en esta etapa.
Con el tiempo, el proceso patológico puede moverse a otras partes del segmento de movimiento espinal. Un aumento en la carga sobre los cuerpos vertebrales conduce al desarrollo de esclerosis subcondral (endurecimiento), luego el cuerpo aumenta el área de apoyo debido al crecimiento del hueso marginal en todo el perímetro. La sobrecarga de las articulaciones conduce a la espondiloartrosis, que puede causar la compresión de las formaciones neurovasculares en el agujero intervertebral. Son estos cambios los que se notan en el cuarto período (etapa) (OP), cuando hay una lesión completa del segmento de movimiento espinal.
Cualquier esquematización de una enfermedad tan compleja y clínicamente diversa como la OP es, por supuesto, bastante arbitraria. Sin embargo, permite analizar las manifestaciones clínicas en función de los cambios morfológicos, lo que permite no solo realizar un diagnóstico correcto, sino también establecer medidas terapéuticas específicas.
Dependiendo de qué formaciones nerviosas estén influenciadas patológicamente por la hernia de disco, los crecimientos óseos y otras estructuras afectadas de la columna, se hace una distinción entre síndromes reflejos y de compresión.
Síndromes de osteocondrosis lumbar
acompresiónincluyen síndromes en los que una raíz, un vaso o la médula espinal se estiran, pellizcan y deforman sobre las estructuras vertebrales indicadas. areflejoincluyen síndromes causados por la acción de estas estructuras sobre los receptores que inervan, principalmente las terminaciones de los nervios espinales recurrentes (nervio sinuvertebral de Lushka). Los impulsos que se propagan a lo largo de este nervio desde la columna afectada viajan a través de la raíz dorsal hasta el asta dorsal de la médula espinal. Cambiando a los cuernos delanteros, provocan una tensión refleja (defensa) de los músculos inervados.Trastornos tónicos reflejos.. Cambian a los centros simpáticos del asta lateral de sus propios niveles o de niveles adyacentes y causan trastornos reflejos vasomotores o distróficos. Dichos trastornos neurodistróficos aparecen principalmente en tejidos poco vascularizados (tendones, ligamentos) en los lugares donde se unen a las prominencias óseas. Aquí los tejidos sufren desfibración, hinchazón, se vuelven dolorosos, especialmente cuando se estiran y palpan. En algunos casos, estas enfermedades neurodistróficas provocan un dolor no solo local, sino también remoto. En este último caso, el dolor se refleja, parece "disparar" al tocar el área enferma, tales zonas se denominan zonas gatillo. Los síndromes de dolor miofascial pueden ocurrir en el contexto de un dolor espondilogénico referido.. Con la tensión prolongada del músculo estriado, se altera la microcirculación en ciertas áreas. Debido a la hipoxia y el edema en el músculo, se forman zonas de sellado en forma de nódulos y hebras (así como en los ligamentos). El dolor en este caso rara vez es local, no coincide con la zona de inervación de ciertas raíces. Los síndromes miotónicos reflejos incluyen el síndrome piriforme y el síndrome poplíteo, cuyas características se analizan en detalle en numerosos manuales.
asíndromes reflejos de dolor local (local)en la osteocondrosis lumbar, el lumbago se atribuye al desarrollo agudo de la enfermedad y el lumbago al curso subagudo o crónico. Un hecho importante es el hecho establecido de queEl lumbago es consecuencia del desplazamiento intradiscal del núcleo pulposo. Como regla general, este es un dolor agudo que a menudo se dispara. El paciente, por así decirlo, se congela en una posición incómoda y no puede doblarse. Un intento de cambiar la posición del cuerpo conduce a un aumento del dolor. Hay inmovilidad de toda la región lumbar, aplanamiento de la lordosis, a veces se desarrolla escoliosis.
Con lumbago: dolor, por regla general, dolor, agravado por el movimiento, con cargas axiales. La región lumbar puede estar deformada como en el lumbago, pero en menor medida.
Los síndromes de compresión en la osteocondrosis lumbar también son diversos. Entre ellos se distinguen el síndrome de compresión radicular, el síndrome caudal y el síndrome de mielopatía discogénica lumbosacra.
Síndrome de Compresión Radiculara menudo se desarrolla debido a una hernia de disco en el nivel LIV-Lvy yov-Suna, Porque a este nivel, es más probable que se desarrollen hernias discales. Según el tipo de hernia (foraminal, posterolateral, etc. ) se afecta una u otra raíz. Un nivel suele corresponder a una lesión monorradicular. Manifestaciones clínicas de compresión radicular Lvreducido a la aparición de irritación y prolapso en el dermatoma correspondiente ya fenómenos de hipofunción en el miotoma correspondiente.
parestesias(entumecimiento, hormigueo) y dolores punzantes que se extienden a lo largo de la parte externa del muslo, la superficie frontal de la parte inferior de la pierna hasta la zona del dedo I. Entonces puede ocurrir hipoalgesia en la zona correspondiente. En los de la raíz Lv, especialmente en las porciones anteriores de la parte inferior de la pierna, se desarrollan hipotrofia y debilidad. Primero, se nota debilidad en el músculo extensor largo del dedo enfermo, el músculo inervado solo por la raíz Lv. Los reflejos tendinosos con una lesión aislada de esta raíz se mantienen normales.
Al comprimir la columna Sunalos fenómenos de irritación y pérdida se desarrollan en el dermatoma correspondiente hasta la zona del quinto dedo. La hipotrofia y la debilidad afectan principalmente a los músculos posteriores de la parte inferior de la pierna. El reflejo de Aquiles disminuye o desaparece. El reflejo de la rodilla se reduce solo cuando las raíces de L se ven afectadas.2, yo3, yocuatro. La hipotrofia de los cuádriceps, y especialmente de los músculos glúteos, también ocurre con la patología de los discos caudales. La parestesia radicular por compresión y el dolor se agravan al toser, estornudar. El dolor empeora con el movimiento en la parte baja de la espalda. Hay otros síntomas clínicos que indican el desarrollo de la compresión de las raíces y su tensión. El síntoma más comúnmente probado esSíntoma de Laseguesi el dolor en la pierna aumenta bruscamente cuando intenta levantarla en un estado estirado. Una variante desfavorable del síndrome de compresión radicular lumbar vertebrogénica es la compresión de la cauda equina, la denominadasíndrome caudal. La mayoría de las veces se desarrolla con grandes hernias de disco medio herniadas cuando se aplastan todas las raíces en este nivel. El diagnóstico tópico se realiza en la parte superior de la columna. El dolor habitualmente intenso no se extiende a una pierna, sino a ambas piernas, la pérdida de sensibilidad afecta a la zona del pantalón del ciclista. En el caso de las variantes graves y el rápido desarrollo del síndrome, se suman los trastornos de esfínteres. La mielopatía lumbar caudal se desarrolla como resultado de la oclusión de la arteria radiculomedular accesoria inferior (a menudo en la raíz de Lv, ) y se manifiesta como debilidad de los grupos de músculos peroniales, tibiales y glúteos, a veces con alteraciones sensoriales segmentarias. A menudo, la isquemia se desarrolla simultáneamente en los segmentos del epicón (L5-Suna) y un cono (p2-S5) de la médula espinal. En tales casos, también aparecen enfermedades pélvicas.
Además de las principales manifestaciones clínicas y neurológicas identificadas de la osteocondrosis lumbar, existen otros síntomas que indican una derrota de esta columna. Esto es especialmente evidente en la combinación de daño del disco en el contexto del estrechamiento congénito del canal espinal, varias anomalías en el desarrollo de la columna vertebral.
Diagnóstico de la osteocondrosis lumbar
Diagnóstico de la osteocondrosis lumbardepende del cuadro clínico y los métodos de examen adicionales, que incluyen rayos X convencionales de la columna lumbar, tomografía computarizada (TC), mielografía por TC, imágenes por resonancia magnética (IRM). Con la introducción de la resonancia magnética de la columna vertebral en la práctica clínica, el diagnóstico de la osteocondrosis lumbar (OP) ha mejorado significativamente. Los cortes de tomografía sagitales y horizontales le permiten ver la relación del disco afectado con los tejidos circundantes, incluida una evaluación de la luz del canal espinal. El tamaño, el tipo de hernia de disco, qué raíces se comprimen y a través de qué estructuras se determinan. Es importante establecer la correspondencia del síndrome clínico principal con la extensión y naturaleza de la lesión. Por lo general, un paciente con síndrome de compresión de la raíz desarrolla una lesión monorradicular y la compresión de esta raíz es claramente visible en la resonancia magnética. Esto es relevante desde el punto de vista quirúrgico porque. esto define el acceso operativo.
Las desventajas de la resonancia magnética incluyen las limitaciones asociadas con el examen en pacientes con claustrofobia, así como el costo del estudio en sí. La TC es un método de diagnóstico muy poderoso, especialmente cuando se combina con mielografía, pero debe recordarse que la exploración es se realiza en un plano horizontal, por lo que la altura de la supuesta lesión debe determinarse clínicamente con mucha precisión. La radiografía de rutina sirve como examen de detección y es obligatoria en un hospital. La inestabilidad se define mejor en imágenes funcionales. Varias anomalías del desarrollo óseo también son claramente visibles en los espondilogramas.
Tratamiento de la osteocondrosis lumbar
Tanto el tratamiento conservador como el quirúrgico se utilizan para la PO. atratamiento conservadorEn el caso de la osteocondrosis, los siguientes cuadros clínicos requieren tratamiento: enfermedades ortopédicas, síndrome de dolor, alteración de la capacidad de fijación del disco intervertebral, trastornos tónicos musculares, trastornos circulatorios en las raíces y la médula espinal, trastornos de la conducción nerviosa, cambios cicatriciales, trastornos psicosomáticos. . Los métodos de tratamiento conservador (CL) incluyen diversas medidas ortopédicas (inmovilización, tracción espinal, terapia manual), fisioterapia (masaje terapéutico y fisioterapia, acupuntura, electroterapia), prescripción de medicamentos. El tratamiento debe ser complejo y por etapas. Cada uno de los métodos CL tiene sus propias indicaciones y contraindicaciones, pero, por regla general, el general. Prescripción de analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos(AINE),relajantes muscularesyterapia física.
El efecto analgésico se logra con el uso de Diclofenaco, Paracetamol, Tramadol. Tiene un efecto analgésico pronunciado.una drogacontiene 100 mg de diclofenaco sódico.
La absorción gradual (a largo plazo) de Diclofenac mejora la eficacia de la terapia, previene posibles efectos gastrotóxicos y hace que la terapia sea lo más cómoda posible para el paciente (solo 1-2 tabletas por día).
Si es necesario, aumente la dosis diaria de diclofenaco a 150 mg y, además, prescriba analgésicos en forma de tabletas de acción no prolongada. En formas más leves de la enfermedad, cuando son suficientes dosis relativamente pequeñas del fármaco. Si los síntomas dolorosos predominan por la noche o por la mañana, se recomienda tomar el medicamento por la noche.
La sustancia paracetamol es inferior a otros AINE en su actividad analgésica, por lo que se desarrolló un fármaco que, además de paracetamol, contiene otro analgésico no opioide, propifenazona, además de codeína y cafeína. En pacientes con iscagia, cuando se usa cafeína, se observa relajación muscular, disminución de la ansiedad y depresión. Se observaron buenos resultados al usar el medicamento en la clínica para aliviar el dolor agudo en síndromes miofasciales, miotónicos y radiculares. Según los investigadores, el medicamento se tolera bien con el uso a corto plazo y prácticamente no causa efectos secundarios.
Los AINE son los fármacos más utilizados para la PO. Los AINE tienen efectos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos asociados con la supresión de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), una enzima que regula la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas, prostaciclina y tromboxano. El tratamiento siempre debe comenzar con el nombramiento de los medicamentos más seguros (diclofenaco, ketoprofeno) en la dosis efectiva más baja (los efectos secundarios dependen de la dosis). En pacientes de edad avanzada y en pacientes con factores de riesgo de efectos secundarios se aconseja iniciar tratamiento con meloxicam y especialmente con celecoxib o diclofenaco/misoprostol. Las vías alternativas de administración (parenteral, rectal) no previenen los efectos secundarios gastroenterológicos y otros. El fármaco combinado diclofenaco y misoprostol tiene ciertas ventajas sobre los AINE estándar, lo que reduce el riesgo de efectos secundarios relacionados con la COX. Además, el misoprostol puede potenciar el efecto analgésico del diclofenaco.
Para eliminar el dolor asociado con un aumento del tono muscular, es recomendable incluir relajantes musculares centrales en la terapia compleja:tizanidina2-4 mg 3-4 veces al día, o tolperisona dentro de 50-100 mg 3 veces al día, o tolperisona por vía intramuscular 100 mg 2 veces al día. El mecanismo de acción de la droga con estas sustancias es significativamente diferente de los mecanismos de acción de otras drogas utilizadas para reducir el aumento del tono muscular. Por lo tanto, se usa en situaciones donde otras drogas no tienen un efecto antiespástico (en los llamados casos que no responden). La ventaja sobre otros relajantes musculares utilizados para las mismas indicaciones es que con una disminución del tono muscular en el contexto de la cita, no hay disminución de la fuerza muscular. El fármaco es un derivado de imidazol, su acción está asociada con la estimulación de la central a2-receptores adrenérgicos. Inhibe selectivamente el componente polisináptico del reflejo de estiramiento, tiene un efecto antinociceptivo independiente y ligeramente antiinflamatorio. El ingrediente activo tizanidina actúa sobre la espasticidad espinal y cerebral, reduce los reflejos de estiramiento y los espasmos musculares dolorosos. Reduce la resistencia a los movimientos pasivos, reduce los espasmos y los espasmos clónicos y aumenta la fuerza de las contracciones voluntarias del músculo esquelético. También tiene una propiedad gastroprotectora que dicta su uso en combinación con AINE. El medicamento prácticamente no tiene efectos secundarios.
cirugíaen PO se lleva a cabo con el desarrollo de síndromes de compresión. Cabe señalar que la presencia del hecho de evidencia de una hernia de disco durante la resonancia magnética no es suficiente para la decisión final sobre la operación. Hasta el 85% de los pacientes con hernia de disco entre los pacientes con síntomas radiculares después del tratamiento conservador no se operan. Excepto en algunas situaciones, CL debe ser el primer paso para ayudar a los pacientes con PO. Si la CL compleja es ineficaz (dentro de 2 a 3 semanas), la terapia quirúrgica (CL) está indicada en pacientes con hernia de disco y síntomas radiculares.
Hay indicaciones de emergencia para PO. Como regla, estos incluyen el desarrollo del síndrome caudal con hernia completa del disco intervertebral en la luz del canal espinal, el desarrollo de radiculomieloisquemia aguda y un síndrome hiperálgico pronunciado, cuando incluso el nombramiento de opioides no alivia el dolor de la bloqueo. Cabe señalar que el tamaño absoluto de la hernia discal no es determinante para la decisión final de operar y en relación con el cuadro clínico, la situación específica observada en el canal espinal según la tomografía (por ejemplo, puede haber una combinación de una hernia pequeña el fondo de la estenosis del canal espinal o viceversa: una hernia es grande, pero de posición mediana en el contexto de un canal espinal ancho).
El acceso abierto al canal espinal se usa en el 95% de los casos de hernia de disco. Varias técnicas de discopuntura aún no han encontrado una aplicación amplia, aunque varios autores reportan su efectividad. La operación se realiza con instrumentos tanto convencionales como microquirúrgicos (con aumento óptico). Durante el abordaje, se evita la eliminación de formaciones óseas de la vértebra utilizando principalmente un abordaje interlaminar. Sin embargo, con un canal estrecho, hipertrofia de los procesos articulares y una hernia de disco fija, es recomendable ampliar el acceso a expensas de las estructuras óseas.
Los resultados del tratamiento quirúrgico dependen en gran medida de la experiencia del cirujano y de la corrección de las indicaciones para una operación en particular. Según la acertada expresión del célebre neurocirujano J. Brotchi, que realizó más de mil operaciones de osteocondrosis, es necesario "no olvidar que el cirujano debe operar al paciente, y no a la imagen tomográfica".
En conclusión, me gustaría enfatizar una vez más la necesidad de un examen clínico completo y un análisis de los tomogramas para tomar una decisión óptima sobre la elección de las tácticas de tratamiento para un paciente en particular.