El dolor de espalda ocupa una posición de liderazgo entre todos los síndromes de dolor, ocurre en el 80-100% de las personas y causa discapacidad a largo plazo en el 4% de la población mundial, es la segunda causa más común de discapacidad temporal y la quinta causa más común de hospitalización. . El dolor de espalda persistente o recurrente puede causar un gran sufrimiento al paciente y reducir significativamente la calidad de vida.
En este artículo, le diremos qué enfermedades y afecciones pueden causar dolor de espalda, cómo examinar a los pacientes con dolor y qué tratamiento puede prescribir un médico.
Clasificación del dolor de espalda.
Desde un punto de vista fisiopatológico, se distinguen los tipos de dolor nociceptivo, neuropático y disfuncional. El dolor nociceptivo surge del daño tisular directo y de la activación de los receptores periféricos del dolor. El dolor neuropático ocurre cuando hay daño en el sistema somatosensorial. El dolor disfuncional se produce debido a trastornos neurodinámicos en el sistema nervioso central. Al examinar a pacientes con dolor disfuncional, generalmente no es posible identificar enfermedades orgánicas que puedan explicar la aparición del síndrome de dolor. También hay dolores que lo acompañan, un ejemplo típico es el dolor de espalda.
Dependiendo de la ubicación del síndrome de dolor, existen los siguientes tipos de dolor de espalda:
- Cervicalgia – dolor de cuello;
- Cervicocranialgia: dolor de cuello que se extiende a la cabeza;
- Cervicobraquialgia: dolor de cuello que se irradia al brazo;
- Toracalgia – dolor en la zona media de la espalda y el pecho;
- Lumbodinia – dolor en la región lumbar y/o lumbosacra;
- Lumboisquialgia: dolor en la zona lumbar que se irradia hacia la pierna;
- Sacralgia – dolor en el área sacra;
- Coccidinia: dolor en el coxis.
Dependiendo del curso del síndrome de dolor, se distingue entre formas agudas (que duran menos de 4 semanas), subagudas (que duran de 4 a 12 semanas) y crónicas (que duran más de 12 semanas). En la mayoría de los pacientes que buscan atención médica, el dolor de espalda es agudo, dura varios días y se alivia fácilmente con fármacos antiinflamatorios no esteroides y relajantes musculares. En aproximadamente un tercio de los pacientes, el dolor persiste durante seis semanas y se vuelve permanente. La cronicidad del síndrome de dolor puede llevar a la aparición en el paciente de trastornos de ansiedad y depresión, un sentimiento de expectativa de dolor, la formación de un "comportamiento doloroso" e irritabilidad. En este sentido, la transición del dolor a una forma crónica requiere un enfoque diferente para el manejo de pacientes, selección de regímenes terapéuticos más complejos que incluyan antidepresivos.
Dependiendo de qué estructuras de la columna estén involucradas en el proceso patológico, en el cuadro clínico predominan los síndromes de compresión o reflejos. Los síndromes de compresión ocurren cuando estructuras alteradas de la columna comprimen las raíces, los vasos sanguíneos o la médula espinal. Los síndromes reflejos surgen de la irritación de diversas estructuras de la columna. Dependiendo de la localización, se distinguen los síndromes vertebrogénicos de la columna cervical, torácica y lumbosacra.
Causas del dolor de espalda
El dolor de espalda es un síntoma común de muchas enfermedades ortopédicas y neurológicas, algunas enfermedades de los órganos internos, trastornos metabólicos y procesos tumorales. Echemos un vistazo más de cerca a las causas más comunes de dolor de espalda.
Enfermedades degenerativas de la columna.
La osteocondrosis de la columna es una de las causas más comunes de dolor de espalda. La localización del dolor corresponde a la extensión de la lesión. Entonces, el dolor en el cuello, que a veces se irradia a la cabeza, indica cambios patológicos en el área del cuello, el dolor en la columna en la mitad de la espalda indica daño en el área torácica y en el área lumbar indica problemas en la columna lumbosacra. . El dolor en la osteocondrosis suele ser moderado, sordo, constante o periódico, aumenta después de la actividad física y cede en reposo. Por miedo a provocar un ataque, los pacientes cambian de postura lenta y cuidadosamente.
Con la progresión de los cambios patológicos, la osteocondrosis de la columna puede conducir a la formación de una hernia intervertebral, que se caracteriza por un dolor sordo local transitorio, que aumenta con la actividad física y desaparece con la estancia prolongada en posición estática y acostada. Poco a poco el dolor se vuelve constante, asociado a una tensión muscular intensa; algunos pacientes desarrollan lumbago y lumboisquialgia: ataques de dolor agudo e intenso en la región lumbar y la región posterior del muslo.
Los cambios degenerativos en las articulaciones facetarias que conectan las apófisis articulares de las vértebras adyacentes dan como resultado una espondiloartrosis, que se manifiesta como un dolor local que se produce durante el movimiento y cede en reposo. A medida que avanza la enfermedad, los pacientes experimentan rigidez matutina y dolor sordo persistente en la espalda en la zona afectada, que aumenta con la postura prolongada.
Otra enfermedad degenerativa de la columna, que se acompaña de dolor sordo en la espalda, es la espondilosis, una patología crónica asociada con cambios degenerativos en las partes anteriores de los discos intervertebrales, calcificación del ligamento longitudinal anterior y formación de osteofitos en la parte anterior. y partes laterales La columna vertebral. El dolor en la espondilosis es de naturaleza local y aumenta hacia el final del día en el contexto de exceso de trabajo, hipotermia y movimientos bruscos, a veces por la noche. La espondilosis se caracteriza por una progresión muy lenta; Si no hay otras enfermedades de la columna, es posible que las manifestaciones clínicas no empeoren durante décadas.
anomalías de la columna
El dolor de espalda se observa a menudo en anomalías congénitas de la columna, a veces asociado con síntomas neurológicos. Algunas malformaciones de la columna permanecen asintomáticas durante mucho tiempo y sólo se manifiestan en la adolescencia o incluso en la edad adulta. El dolor de espalda puede ocurrir con las siguientes enfermedades:
- Espina bífida.La forma cerrada de la patología se manifiesta por dolor local moderado en el área lumbosacra, que a menudo se acompaña de sensibilidad y reflejos alterados, así como hipotonía muscular.
- Sacralización.Una anomalía congénita de la columna en la que toda o parte de la quinta vértebra lumbar se fusiona con el sacro es bastante común y a menudo es asintomática, pero puede estar asociada con dolor en algunos pacientes. De aparición temprana (alrededor de los 20 años), el dolor aparece tras una actividad física excesiva, caer sobre los pies o saltar, que se irradia a las extremidades inferiores y, en ocasiones, se acompaña de sensaciones anormales. Por lo general, el dolor disminuye al acostarse y aumenta al sentarse sobre los talones, saltar o ponerse de pie. El síndrome de dolor de aparición tardía es causado por cambios secundarios en las articulaciones y vértebras. El dolor ocurre en la mediana edad o en la tercera edad y generalmente solo se localiza en el área lumbar.
- Lumbarización.Una anomalía congénita en la que la primera vértebra sacra se separa parcial o completamente del sacro y se "transforma" en una (sexta) vértebra lumbar adicional es el motivo de visita al médico en aproximadamente el 2% de todos los casos de dolor de espalda. Las patologías aparecen incluso en niños pequeños. El cuadro clínico depende de la forma de lumbarización. En la forma lumbar, los pacientes sufren de dolores en la parte baja de la espalda y a lo largo de la columna, que se alivian tomando AINE. Un rasgo característico de la ciática La forma es la radiación del dolor en las nalgas y las extremidades inferiores. En algunos casos, se observa una alteración de la sensibilidad de la piel en el muslo y la región lumbar.
- Vértebras en forma de cuña.Las vértebras en forma de cuña son una anomalía congénita, menos comúnmente adquirida, que puede causar deformidad de la columna y dolor de espalda. Los pacientes se quejan de aumento de la fatiga durante la actividad física, malestar y dolor de espalda. Dependiendo de la ubicación de la patología, estos síntomas pueden incluir dolor de cabeza y dificultad para respirar.
Deformidades espinales adquiridas
Con deformidades menores en la patología en estadio I-II, el dolor suele estar ausente. A medida que avanza el proceso, aparecen dolores insoportables o dolorosos en la espalda, que se intensifican en el contexto de la actividad física y una postura incómoda prolongada. El síndrome de dolor se observa en deformidades de la columna como cifosis y lordosis patológicas, escoliosis, cifoescoliosis y enfermedad de Scheuermann-Mau. En pacientes con mala postura también se pueden observar molestias y dolores leves en la espalda, que son causados por posturas no fisiológicas y debilidad muscular.
Lesiones de espalda
Las lesiones traumáticas en la columna y los tejidos blandos circundantes son otra causa común de dolor de espalda. La gravedad del dolor depende de la gravedad de la lesión:
- Lesión.Cuando se produce un hematoma, el dolor de espalda suele ser local y de carácter moderado, cede al cabo de unos días y desaparece por completo 1-2 semanas después de la lesión.
- Espondilolistesis traumática.El desplazamiento de las vértebras de naturaleza traumática ocurre con mayor frecuencia en la región lumbar. Los pacientes se quejan de dolor moderado o intenso en la zona lumbar que se irradia a las piernas. La palpación de la apófisis espinosa es dolorosa, el síntoma de carga axial es positivo.
- Fractura por compresión de la columna.La lesión suele ser causada por un salto o una caída desde una altura. Una lesión traumática va acompañada de un dolor punzante; Si se fractura la columna torácica, el dolor intenso en la mitad de la espalda suele ir acompañado de dificultad para respirar. Luego, el paciente se queja de dolor en la proyección de la vértebra dañada, parte del cual se irradia hacia el abdomen. El dolor disminuye al acostarse y aumenta al toser, respirar profundamente, moverse, ponerse de pie, sentarse y caminar.
osteoporosis
La osteoporosis es una patología del tejido óseo, que se acompaña de una disminución de la masa, una disminución de la resistencia y un aumento de la fragilidad ósea. En la mayoría de los casos, la enfermedad es asintomática y se detecta durante un examen de rayos X. Sin embargo, algunos pacientes con osteoporosis pueden experimentar dolor leve en la columna, más comúnmente en las regiones torácica y lumbar, que aumenta con la actividad física. A veces, el dolor de espalda se acompaña de dolor en las costillas y en las articulaciones de la cadera.
Enfermedades inflamatorias e infecciosas.
El dolor sordo y la sensación de rigidez en la zona lumbar pueden ser los primeros signos de espondilitis anquilosante, una enfermedad inflamatoria crónica de la columna y las articulaciones. Un rasgo característico de esta patología es la aparición de dolor por la noche, un aumento por la mañana y una disminución de su intensidad tras la actividad física o una ducha caliente. Durante el día, el dolor también aumenta en reposo y disminuye con la actividad física. A medida que avanza la enfermedad, el dolor se extiende gradualmente a toda la columna, su movilidad se limita y se forma cifosis torácica.
El dolor de espalda puede ocurrir debido a una osteomielitis postraumática o posoperatoria, una inflamación de la médula ósea que afecta a todos los elementos del hueso (periostio, sustancia esponjosa y compacta). En la osteomielitis vertebral, el dolor en la columna suele estar claramente localizado, tiene un fuerte carácter estallante, aumenta bruscamente al intentar moverse y se acompaña de hipertermia, debilidad, fiebre y edema local pronunciado.
Si una infección penetra en el espacio subdural de la médula espinal, se puede formar un absceso epidural espinal, que se manifiesta por dolor de espalda difuso y un aumento de la temperatura corporal a valores elevados. Los pacientes experimentan rigidez local de los músculos de la columna, dolor al golpear las apófisis espinosas y síntomas positivos de tensión. A medida que aumenta la inflamación, los reflejos tendinosos disminuyen, lo que provoca paresia, parálisis y malestar pélvico.
La inflamación infecciosa de la membrana aracnoidea de la médula espinal conduce al desarrollo de aracnoiditis espinal, que se manifiesta por un dolor temporal en el área de inervación de las raíces nerviosas. Poco a poco, el dolor en la columna se vuelve permanente y se asemeja al cuadro clínico de la radiculitis. Se acompañan de trastornos sensoriales y del movimiento, así como de una posible pérdida de control sobre la función de los órganos pélvicos.
Neoplasias espinales
Los tumores benignos de la columna suelen ser asintomáticos o ir acompañados de síntomas leves y de progresión lenta. Los tumores espinales más comunes descubiertos en pacientes de todas las edades son los hemangiomas. En aproximadamente el 10-15% de los casos se acompañan de dolor de espalda local, que empeora después de la actividad física y por la noche. La causa del desarrollo de dolor en el hemangioma espinal es la irritación de los receptores del dolor del periostio y del ligamento longitudinal posterior.
Entre los tumores malignos de la columna, el sarcoma espinal es el que se diagnostica con mayor frecuencia. En las etapas iniciales, la enfermedad se caracteriza por un dolor intermitente de leve a moderado que empeora por la noche. La intensidad del dolor aumenta rápidamente. Dependiendo de la ubicación del tumor, los pacientes experimentan dolor en brazos, piernas y órganos internos.
El dolor en la columna también puede ser un signo de metástasis de neoplasias de órganos internos. El dolor inicialmente es local, sordo, doloroso y recuerda al cuadro clínico de la osteocondrosis, pero progresa rápidamente, se vuelve constante y, según la ubicación, puede irradiarse a los brazos o las piernas.
Factores de riesgo para el desarrollo de dolor de espalda.
Los factores que pueden desencadenar la aparición de dolor de espalda se pueden dividir en factores corregibles y no corregibles (herencia, edad, sexo). Los factores ajustables incluyen:
- Profesional(trabajo al levantar objetos pesados, carga estática en la columna, trabajo físico monótono, incluidas frecuentes flexiones y giros del cuerpo, trabajo acompañado de procesos de vibración);
- psicosocial(molestias musculares causadas por estrés agudo y/o crónico);
- características físicas y somáticas individuales(escoliosis, cifosis y otras deformidades de la columna, corsé muscular débil, movimientos estereotipados monótonos);
- Mala alimentación y enfermedades gastrointestinales.(malabsorción de vitaminas del grupo B, consumo de alimentos ricos en bases purínicas, obesidad);
- Malos hábitos(fumar, abuso de alcohol).
Estos factores de riesgo son bastante comunes pero pueden eliminarse o limitarse según la duración de la exposición. En el contexto de tales factores predisponentes, la hipotermia, los movimientos desfavorables o una situación estresante aguda son suficientes para desarrollar un síndrome de dolor.
Examen de pacientes con dolor de espalda.
Las principales tareas de un neurólogo al examinar a un paciente con dolor de espalda agudo o crónico son establecer un diagnóstico tópico preciso y la etiología del síndrome de dolor. En la primera cita, el médico comenta con el paciente todas las circunstancias que llevaron a la aparición del dolor.
historiografía
Aunque los pacientes describen el dolor de manera diferente, una historia cuidadosa puede proporcionar pistas sobre los mecanismos fisiopatológicos subyacentes al síndrome de dolor.
Por lo tanto, el desarrollo de dolor agudo con una localización clara, que se alivia bien con la ingesta de analgésicos y no se acompaña de una violación de la sensibilidad superficial, es característico de los síndromes de dolor nociceptivo, que se acompañan de daño a las articulaciones de la columna, ligamentos. y músculos. El dolor ardiente y punzante que se irradia a las extremidades y se acompaña de alteraciones sensoriales puede ser causado por radiculopatía compresiva.
El dolor asociado con el daño a los órganos internos a menudo no está claramente localizado, puede ir acompañado de náuseas, decoloración de la piel y sudoración excesiva, a menudo tiene un carácter calambre y se irradia a la otra mitad del cuerpo.
Cabe señalar que el dolor lumbar sin irradiación de la extremidad en pacientes menores de 50 años (sin antecedentes de neoplasia maligna, sin signos clínicos de enfermedad sistémica y sin déficit neurológico) se presenta con una probabilidad de hasta el 99% causado por enfermedades musculoesqueléticas, por ejemplo síndrome de dolor miofascial o dolor en las articulaciones. -Disfunción de banda.
Sin embargo, incluso durante el primer examen del paciente, el médico presta atención a los signos que indican que el dolor de espalda puede ser síntoma de una patología más grave. Entonces, la presencia de fiebre, dolor local y un aumento de la temperatura local en el área paravertebral puede indicar una lesión infecciosa de la columna, pérdida de peso sin causa, antecedentes de tumores malignos, dolor persistente en reposo: una neoplasia maligna de la columna vertebral. , que acompaña a uveítis y artralgia - espondiloartritis.
Examen del paciente
Un examen físico para el dolor de espalda en la mayoría de los casos permite establecer el origen y la patogénesis del síndrome de dolor y sospechar o determinar con precisión la naturaleza del proceso patológico subyacente.
Durante un examen neurológico, el médico presta atención a la postura, postura y marcha del paciente, controla contracturas, deformidades y asimetrías de las extremidades, evalúa el estado de la columna, aclara la presencia y naturaleza de trastornos y cambios motores, sensoriales y tróficos. en los reflejos tendinosos. Según los datos de la encuesta y los resultados del examen, el neurólogo prescribe pruebas adicionales al paciente.
Diagnóstico instrumental y de laboratorio.
Los métodos de investigación instrumental y de laboratorio ayudan a realizar diagnósticos diferenciales, confirmar o refutar el diagnóstico sospechado.
Al examinar a pacientes con dolor de espalda, la espondilografía de rayos X con pruebas funcionales, la tomografía computarizada y la resonancia magnética son informativas. En caso de dolor de espalda agudo, se recomienda a los pacientes que se sometan a análisis de sangre generales y bioquímicos, así como a análisis de orina.
En algunos casos, pasan a primer plano técnicas de imagen como la tomografía computarizada y la resonancia magnética. La gammagrafía con radioisótopos se utiliza para diagnosticar procesos inflamatorios o metastásicos locales. El diagnóstico de osteoporosis se basa en la densitometría. Para determinar el alcance del daño a las estructuras de la médula espinal y el sistema nervioso periférico, incluida la aclaración del tipo de radiculopatía, se realiza una electroneuromiografía.
Tratamiento del dolor de espalda
Los principales objetivos del tratamiento de pacientes con dolor de espalda son aliviar el dolor, prevenir la cronificación de la enfermedad, crear las condiciones para medidas de rehabilitación integrales y prevenir la recurrencia de las exacerbaciones.
La base del tratamiento conservador del síndrome de dolor son los antiinflamatorios no esteroides, los relajantes musculares, los antidepresivos, las vitaminas neurotrópicas y algunos otros métodos no farmacológicos que afectan principalmente el componente nociceptivo del dolor, incluidos masajes, ejercicios terapéuticos y terapia manual.
Durante la fase aguda, se excluye la actividad física excesiva, pero en lugar de un reposo prolongado en cama, a estos pacientes se les muestra un regreso temprano al nivel habitual de actividad para prevenir el desarrollo del síndrome de dolor crónico. Se recomienda una inmovilización estricta durante los primeros tres días. Se utiliza un cinturón de fijación para el dolor agudo en la zona lumbar y un collarín para el dolor de cuello. Sin embargo, no se recomienda la fijación a largo plazo de la columna cervical o lumbar excepto en casos seleccionados, como fracturas vertebrales o presencia de espondilolistesis lumbar.
Cuando el síndrome de dolor desaparece, a los pacientes se les prescriben procedimientos fisioterapéuticos: se recomiendan ultrasonido, magnetoterapia, estimulación eléctrica, reflexología, fisioterapia y masajes, y se realiza terapia manual según las indicaciones.
En caso de inestabilidad vertebral, compresión espinal, hernia intervertebral o neoplasia, se puede recomendar al paciente un tratamiento quirúrgico. El tipo y la extensión de la intervención quirúrgica los determina individualmente el médico tratante o una asociación médica. Después de la operación, se utilizan agentes antibacterianos y analgésicos, vitaminas neurotrópicas y otros fármacos, y se llevan a cabo medidas de rehabilitación, que incluyen técnicas de fisioterapia, masajes y fisioterapia.